Patiënt worden?

Wilt u patiënt worden van onze kliniek? Vul dan onderstaande formulieren in en wij nemen contact met u op.

Lever het patiënt dossier overdracht formulier (.PDF) in bij uw huidige tandarts. Deze zal uw dossier dan aan ons of aan u overhandigen. Laat uw tandarts weten dat wij bij voorkeur het dossier digitaal ontvangen.

Daarnaast willen wij u vragen om het anamneseformulier vooraf in te vullen (zo ver mogelijk), te ondertekenen en aan de balie af te geven.

Wij zien u graag tegemoet als nieuwe patiënt.

Uw achternaam (verplicht)

Uw BSN nummer

Uw geslacht (verplicht)
 Man Vrouw

Uw voorletter(s) (verplicht)

Uw voornaam (verplicht)

Uw geboortedatum (verplicht)

Uw email (verplicht)

Uw adres (verplicht)

Uw telefoonnummer (verplicht)

Uw mobiel nummer

Zoektermen: